Решение суда об обязательном медицинском страховании

В этой статье:

Судебная практика по ОМС страхованию

Правоотношения в области медстрахования затрагивают интересы всех его участников – граждан, плательщиков страховых взносов, лечебных организаций, страховых компаний и фондов ОМС. Урегулирование споров в указанной сфере, как правило, осуществляется в судебном порядке. В данной статье мы проанализируем основные направления судебной практики по спорам, возникающим в ходе реализации программы ОМС.

Общая характеристика судебных споров в сфере действия ОМС

Участникам правоотношений медицинского страхования гарантировано безусловное право на защиту их интересов. Наиболее эффективным способом защиты прав и интересов является обращение в судебные органы, которое может осуществляться по следующим направлениям:

Споры между гражданами и лечебными заведениями относительно качества предоставленной помощи медицинского характера;
Судебная практика по взысканию страховых взносов;
Споры между фондами ОМС и страховыми компаниями, возникающими в процессе финансового взаимодействия и реализации содержания программ медстрахования;
Споры по искам лечебных учреждений об оплате стоимости предоставленных услуг.

Каждое направление судебной практики в области медстрахования характеризуется своими особенностями и субъектным составом. И по каждому из указанных выше судебных споров могут приниматься разные решения, которые зачастую зависят от мер, указанных в договоре между медучреждением и страховой организацией.

Споры по взысканию страховых взносов

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС возложена на каждого работодателя и обеспечивается возможностью принудительного взыскания. Контроль за своевременностью и полнотой уплаты данных взносов возлагаются на территориальные учреждения ПФР, которым предоставлено право взыскания в бесспорном порядке. Для этого необходимо соблюдение следующих условий:

Наличие в штате предприятия застрахованных лиц;
Предоставление работодателем сведений о застрахованных лицах в рамках персонифицированного учета;
Нарушение сроков уплаты взносов.

Если в результате камеральной проверки предоставленных сведений выявляются нарушения, органы ПФР имеют право направить требования в адрес должника и вынести решение о принудительном взыскании. Для принудительного взыскания не требуется обращения в суд, так как решение носит силу исполнительного документа. Тем не менее у работодателя существует право на обращение в судебные органы для защиты нарушенных прав. В этом случае основаниями для обращения могут выступать:

Нарушение процедуры взыскания страховых взносов;
Нарушение сроков привлечения к ответственности;
Нарушение условий для принудительного взыскания, если на момент вынесения решения недоимка по взносам полностью уплачена.

Рассмотрение споров осуществляется в арбитражных судах и заключается в оспаривании решения или требования, вынесенного органом ПФР в рамках процедуры привлечения к ответственности.

Споры между Территориальным фондом ОМС и страховой организацией

Рассмотрение споров различных категорий в судебном порядке могут инициировать как страховые медицинские организации, так и Территориальные фонды ОМС. Со стороны страховых компаний основаниями для обращения в суд могут выступать следующие обстоятельства:

Не перечисление средств по оплате услуг медицинского характера, предусмотренных базовой или региональной программой ОМС;
Отказ в выделении средств на дополнительные виды услуг, указанные в программе страхования;
Оспаривание результатов проверки, выявившей нарушения в порядке расходования средств.

Так как правоотношения между ТФОМС и страховой компанией фиксируются в двустороннем договоре, именно его положения будут выступать предметом судебного исследования. Отказ в выплате средств со стороны ТФОМС может быть обусловлен нарушением порядка предоставления отчетности по оказанным видам помощи медицинского характера, а также иные нарушения условий договора.

Органы ТФОМС могут обращаться в суд с иском к страховой медицинской организации о принудительном взыскании средств, неиспользованных по основному целевому назначению – оплата лечебным учреждениям стоимости предоставленных услуг. Такие факты выявляются в ходе проверок исполнения обязанностей со стороны страховых компаний, которые должны вернуть в бюджет ТФОМС денежные средства, не использованные в рамках программы ОМС.

Споры по искам медицинских учреждений

По условиям программы в сфере ОМС лечебные учреждения имеют право на получение полной стоимости услуг медицинского характера, предоставленных застрахованным гражданам. Оплата производится исходя из тарифов на каждый вид лечебной помощи, зафиксированных в региональной программе ОМС. Основаниями для отказа возмещения со стороны страховых компаний и ТФОМС могут выступать:

Нарушение условий о предоставлении отчетности по объему оказанных услуг;
Включение в заявку на оплату направлений деятельности, не предусмотренных программой ОМС;
Установление факта ненадлежащего оказания услуг медицинского характера.

Дела подобных категорий рассматриваются арбитражными судами, а в качестве ответчика могут одновременно привлекаться как страховые медицинские организации, так и органы ТФОМС. В рамках судебного процесса лечебное учреждение должно доказать не только наличие оснований для перечисления средств, но и соблюдение процессуальных формальностей в виде предоставления отчета по установленной форме.

ГКБ №5 г. Уфы подала иск в арбитражный суд с требованием взыскать 114 000 рублей с ОАО «СОГАЗ-Мед», с которым у бюджетного учреждения был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Согласно счетам страховая компания в полном объеме выполняла свои обязанности по покрытию расходов на лечение застрахованных лиц, кроме случая с оспариваемой суммой денежных средств.

Данные средства были потрачены сверх объема той помощи, которая была установлена ответчиком, но в рамках страховых случаев (госпитализация граждан с пневмонией и стенокардией).

Суд посчитал действия истца правомерными и соответствующими действующему законодательству, согласно которому медицинское учреждение не имеет права отказать в бесплатной помощи обратившимся гражданам. Руководствуясь частью 4 статьи 137 и статьями 167-170 АПК РФ судья Аминева А.Р. постановила взыскать требуемую сумму с ответчика в пользу ГКБ №5.

Именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров. В результате такого анализа суды делают вывод, что правомерна обязанность страховой организации произвести оплату оказанных медицинской организацией услуг несмотря на наличие дефектов в исполнении обязательств медицинской организацией.

Споры по искам застрахованных лиц по качеству оказанных услуг

Каждому гражданину, застрахованному в системе ОМС, гарантируется предоставление услуг медицинского характера на безвозмездной основе. Перечень таких услуг утверждается федеральной и территориальной программой ОМС и включается в предмет страхового полиса. Все виды медицинской помощи должны соответствовать стандартам качества, установленным нормативными актами Минздрава. Основаниями для обращения в суд могут выступать:

Необоснованный отказ в предоставлении помощи медицинского характера, если требуемая услуга была включена в программу страхового полиса;
Оказание услуг ненадлежащего качества, повлекшее причинение вреда здоровью или жизни граждан, либо создавшее угрозу наступления таких последствий;
Необоснованный отказ в реализации права на выбор лечебного учреждения или конкретного специалиста, включенных в перечень страховой программы.

Рассмотрение споров по данным направлениям должно осуществляться в судах общей юрисдикции, а ответчиками могут выступать не только лечебные учреждения, но и страховые организации, а также органы ТФОМС. В рамках судебного процесса гражданам будет необходимо доказать:

Нарушение требований к качеству услуги;
Нарушение сроков оказания медпомощи;
Незаконность отказа в предоставлении услуг.

На стадии подготовки к обращению в суд важное значение будет иметь заключение независимой медицинской экспертизы, которую граждане вправе пройти самостоятельно, либо по указанию судебного органа.

Этот документ зафиксирует причинение вреда здоровью и жизни, а также определит характер нарушения правил предоставления медицинских услуг.

В рамках судебного процесса застрахованные лица вправе предъявить требования о возмещении морального вреда, причиненного нарушением правил предоставления помощи по страховому полису ОМС.

Гражданка Хасанова З.К. обратилась в Городской суд г. Нальчик с иском к ГКБ №1 в июле 2016 года. Гражданка требовала взыскать с больницы в ее пользу имущественный вред в размере 343 000 рублей, а также компенсацию морального вреда в размере 2 500 000 рублей.

Гражданка Хасанова пояснила, что осенью 2013 года проходила в ГКБ №1 лечение по гинекологическому заболеванию, в ходе которого ей была сделана полостная операция.

После выписки гражданка испытывала очень сильный болевой синдром, однако при новом обращении в указанную больницу симптоматика боли выяснена не была.

Гражданка многократно обращалась в разные бюджетные лечебные учреждения, где ей ставили неверные диагнозы (в том числе онкологические), но так и не смогли помочь. В 2015 году Хасанова З.К.

обратилась в частную клинику, где в ходе УЗИ и МРТ-обследования было выявлено наличие инородного тела тазового предлежания.

В ходе операционного вмешательства из тела гражданки была извлечена марлевая салфетка, которая находилась там почти 2 года (после операции в ГКБ №1). Кроме того, ей было проведено дорогостоящее лечение от перитонита.

Таким образом, в действиях ГКБ №1 усматривалась халатность, которая выразилась в оставлении в теле пациентки марлевой салфетки, а также невыявлении факта наличия инородного тела при повторном обследовании. Кроме того, учреждению вменялись непрофессионализм и формальное отношение к своим обязанностям.

Решением суда, основанным на предоставленных доказательствах и действующем законодательстве, было решено частично удовлетворить требования о компенсации морального вреда и полностью взыскать имущественный вред, указанный в иске гражданки Хасановой З.К.

Показатели судебной активности страхователей (застрахованных лиц) довольно высоки, особенно в последнее время. И суды граждане выигрывают гораздо чаще, чем страховые организации. Возможно именно с этим связано более внимательное отношение к отчетности о работе по общению с гражданами, да и контроль со стороны ТФОМС ужесточился, особенно в части предоставления компаниями достоверной информации об эффективности работы с претензиями граждан.

Заключение

В ходе реализации программы ОМС возникает достаточно спорных ситуаций, которые решаются либо в добровольном порядке (по согласию обеих сторон), либо в судебном. К самым распространенным причинам исков по ОМС относятся судебные споры из-за качества оказанных медицинских услуг, а также из-за неисполнения своих обязательств страховыми компаниями, как перед медучреждениями, так и перед застрахованными лицами.

Источник: https://insur-portal.ru/oms/sudebnaya-praktika

По материалам судебной практики, Письмо ФОМС от 16 марта 2009 года №1101/80-1/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования для информации и использования в работе направляет Обзор судебной практики с участием территориальных фондов ОМС по материалам, поступившим в 2008 году, подготовленный Управлением правовой и международной деятельности.

Материалы, рассмотренной судебной практики подразделены на следующие группы дел:

1. Группа дел, в которых предметом споров является взыскание в пользу учреждений здравоохранения денежных средств, которые были выплачены врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) и их медицинским сестрам, участвующим в выполнении государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

2. Группа дел по взысканию территориальными фондами обязательного медицинского страхования денежных средств с муниципальных учреждений здравоохранения, использовавших их не по целевому назначению.

2.1. Дела о нецелевом использовании ЛПУ, выделенных в 2006, 2007 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субвенций на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

2.2. Дела о возмещении ЛПУ финансовых средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению.

Председатель
А.В.Юрин

Обзор судебной практики с участием территориальных фондов ОМС по материалам, поступившим в 2008 году

Как отмечалось в «Обзоре судебной практики с участием фондов ОМС по материалам, поступившим во 2-ом полугодии 2007 года», в решениях судов по делам, в которых предметом споров является взыскание с учреждений здравоохранения денежных выплат в пользу врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и их медицинских сестер, участвующих в выполнении государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в 2006 году, прослеживалось единообразие — судами общей юрисдикции выносились решения в пользу истцов с взысканием денежных средств в основном с работодателя — Муниципального учреждения здравоохранения (далее — ЛПУ), которые в свою очередь обращались в арбитражные суды с требованием возмещения ущерба, возврата тех финансовых средств, которые были выплачены медицинским работникам, оказывавшим первичную медико-санитарную помощь, с надлежащего ответчика.

При исследовании в судебных заседаниях арбитражных судов дополнительных соглашений к трудовому договору, регламентирующих оказание дополнительной медицинской помощи и оплаты за ее выполнение, непосредственно в пункте 2 дополнительного соглашения — основание для выплаты данной надбавки и ее источник, а именно, за выполнение дополнительного объема работы, определенного настоящим соглашением, работодатель обязуется выплачивать работнику надбавку стимулирующего характера к заработной плате (пункт 4 статьи 9 Федерального закона от 22.12.2005 N 171-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год»).

В дополнительном соглашении указано, что данные выплаты предусмотрены федеральным законом и, соответственно, финансирование производится на основании данного закона за счет средств федерального бюджета и, как следствие, данные выплаты не могут являться обязательством работодателя по установлению, начислению и выплате данных денежных средств как заработной платы, выплачиваемой за счет средств работодателя.

Средства, передаваемые в виде субвенций территориальному фонду на финансовое обеспечение государственного задания, направлялись в ЛПУ на осуществление денежных выплат медицинским работникам в соответствии с федеральным законодательством и носили строго целевой характер.

Судами сделан вывод: в силу статьи 9 Федерального закона от 29 декабря 2005 года N 171-ФЗ, раздела IV «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 года N 461 финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи врачами — терапевтами участковыми и медицинскими сестрами врачей — терапевтов участковых является расходным обязательством Российской Федерации.

Обязанность Российской Федерации возместить истцу денежные средства, которые ему необходимо выплатить (или которые он выплатил) сотрудникам — среднюю заработную плату за период отпуска с учетом надбавок к заработной плате в размере 10000 рублей врачам — участковым и 5000 рублей медицинским сестрам врачей — участковых, обусловлена фактом возложения обязанности по оказанию дополнительной медицинской помощи, а также фактом предоставления дополнительной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета на основе государственного задания.

Поскольку законодателем не определен источник финансирования дополнительных расходов учреждений, связанных с увеличением средней заработной платы медицинских работников при выполнении ими государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи, убытки истца подлежат возмещению за счет казны Российской Федерации.

В решения, вынесенных по данной категории дел, прослеживается единство мнений: «Взыскать с Российской Федерации в лице Министерства финансов Российской Федерации в пользу Муниципального учреждения здравоохранения понесенные им убытки, поскольку законодателем не определен источник финансирования дополнительных расходов медицинских учреждений, связанных с увеличением средней заработной платы медицинских работников при выполнении ими государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи. В связи с чем, убытки истца подлежат возмещению за счет казны Российской Федерации».

Министерство финансов Российской Федерации, не согласившись с данными решениями, которые были оставлены в силе постановлениями апелляционной и кассационной инстанций, обжаловало их в порядке надзора в Высшем Арбитражном Суде Российской Федерации (далее — Суд).

Источник: http://docs.cntd.ru/document/902152478